ПЮЙ ОХЫЕБНД

TERRA MEDICA nova ГЛАВНАЯАРХИВСОДЕРЖАНИЕОТЗЫВЫССЫЛКИ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯЭндопротезирование пищеводаН.А.Майстренко, доктор медицинских наукА.Л.Андреев1, кандидат медицинских наукВоенно-медицинская академия,1Областная клиническая больницаСанкт-Петербург, РоссияОдна из проблем при неоперабельном раке пищевода, кардииили желудка с переходом на пище-вод - устранение дисфагии. Как правило,для проведения энтерального питания у больных данной категории выполняютгастростомию. Однако эта операция вне зависимости от способа ее осуществления(традиционного или лапароскопического) сопряжена с определенным рискому ослабленных, пониженного питания пациентов. Кроме того, гастростомия- калечащая операция, которая наносит психологическую травму больному.Задача восстановления перорального питания пациента в настоящее времярешается в основном двумя путями: реканализацией опухоли с помощью электро-или лазерной коагуляции и эндо-протезированием пищевода [1]. При примененииреканализации опухоли возникает необходимость в проведении повторных вмешательствс определенной периодичностью из-за возобновления дисфагии. Кроме того,существует реальная угроза образования пищеводно-трахеального (-бронхиального)свища как вследствие самого вмешательства, так и в результате распадаопухоли. Мы предпочитаем у больных этой категории применять эндопротезированиепищевода.Показаниями к эндопротезированиюявляются неоперабельный рак пищевода и кардии, рецидивные опухоли пищеводногоанастомоза, а также пищеводно-трахеальные (-бронхиальные) свищи. Цельвмешательства - восстановить пероральное питание и (при свищах) разобщитьпищевод и дыхательные пути.Противопоказаниемк эндопротезированию является наличие опухоли, верхняя граница которойудалена от входа в пищевод менее чем на 2 см.Приборы и инструменты.Для проведения эндопротезирования применяют преимущественно фиброэндоскопымалого диаметра с торцевым расположением оптической системы.Инструменты: струны-направители; эластичные бужи, имеющиеканал для прохождения струны; толкающая трубка и эндопротезы. Бужи и струны-направителиприменяют такие же, как и для бужирования стенозов пищевода. Эндопротезыдля интубации пищевода изготовлены из силиконовой резины. В зависимостиот протяженности опухоли и степени сужения используют эндо-протезы длиной6-20 см, с наружным диаметром трубки 1,0-1,5 см и толщиной ее стенки -0,2 см. Протез имеет воронкообразное расширение на проксимальном концеи сдерживающие лепестки - на дистальном, которые предотвращают миграциюэндопротеза выше или ниже области стриктуры.Техника вмешательства.Для того чтобы осуществить эндопротезирование, необходимо расширить стенозированнуюопухолью зону пищевода. Эта задача решается с помощью бужирования по направляющейструне, которое проводится так же, как и при рубцовых стриктурах пищевода[2]. У больных со злокачественными поражениями пищевода возможно выполнениефорсированного бужирования и при первом же сеансе - последовательное проведениебужей до максимального диаметра. После эффективной реканализации опухолиосуществляется контрольная эзофагогастроскопия, при которой оцениваютсядиаметр и уровень супрастенотического расширения, протяженность и формаканала злокачественной стриктуры органа. Эти данные используются для выборасиликонового эндопротеза, наружный диаметр которого должен соответствоватьпросвету стриктуры, а длина - на 5-8 см превышать протяженность поражения.Возможно использование двух способов введенияэндопротеза в пищевод. При первом - фиброэндоскоп проводят ниже зоны опухолевогопоражения. Затем по инструментальному каналу фиброскопа продвигают направляющуюструну так, чтобы атравматичный кончик ее свободно располагался либо вантральном отделе желудка (при опухоли пищевода), либо в просвете кишки(при рецидиве опухоли пищеводного анастомоза). Постепенное извлечениеэндоскопа сопровождают погружением струны на соответствующую глубину.Далее по струне на буже вводят эндопротез с помощью толкающей трубки,на внешнюю поверхность которой наносят метку, соответствующую расстояниюот верхней границы сужения до переднего края зубов. После проведения эндопротезав пищевод на необходимую глубину буж со струной извлекают, а через просветтолкающей трубки вводят фибробронхоскоп для контроля положения эндопротеза(рис. 1). Если возникает необходимость, то под визуальным эндоскопическимконтролем эндопротез можно сместить ниже при помощи толкающей трубки.Рис. 1. Эндофотография верхнего края эндопротезапищеводаВторой способ заключается в том, что эндопротез в пищеводвводят на эндоскопе, проведенном ниже области сужения, также используятолкающую трубку. Эта методика интубирования имеет ограничения, посколькуона может быть использована только для введения эндопротеза большого диаметра,через внутренний просвет которого можно свободно провести педиатрическийгаcтроинтестинофиброскоп. Кроме того, при данной методике интубированияпищевода существует реальная опасность повреждения дорогостоящего эндоскопическогоприбора, поскольку на тубус эндоскопа оказывается физическая нагрузкатолкающей трубкой и эндопротезом.Правильно установленный протез своим воронкообразнымрасширением упирается в верхний край сужения, а дистальная его часть свободнорасполагается ниже стриктуры в просвете желудка или кишки. Практическинеобходимо, чтобы края протеза располагались выше и ниже границ опухолина 2-3 см. Спустя 2-3 ч после эндопротезирования больному разрешают приниматьжидкость, а на следующий день после рентгенотелевизионного контроля сводорастворимым веществом (рис. 2) - жидкую и кашицеобразную пищу.Рис. 2. Рентгенограммы рецидива опухоли вобласти пищеводно-желудочного анастомоза на шее до (а) и после (б) эндопротезированияЭндопротезирование пищевода приводит к нарушению функциикардии. Поэтому в процессе амбулаторного лечения пациентам назначают режим,направленный на уменьшение пищеводно-желудочного рефлюкса, а именно: щадящуюдиету (пищеводный стол), дробный прием жидкой и кашицеобразной пищи, возвышенноеположение верхней половины туловища во время сна. Каждый прием пищи рекомендуютзапивать теплой минеральной водой для промывания эндопротеза.Результаты лечения. Эндопротезированиепищевода было выполнено у 18 больных (в клинике абдоминальной хирургииВоенно-медицинской академии и в центре лапароскопической хирургии Ленинградскойобластной клинической больницы). Показанием к вмешательству был рак пищеводаIV степени (в 3 случаях - рецидив опухоли в зоне пищеводно-кишечного илижелудочного анастомоза после экстирпации пищевода), который сопровождалсявыраженной либо полной дисфагией. Протяженность злокачественного поражениясоставляла 7-20 см, диаметр просвета в области стеноза - 0,2-0,5 см. Эндопротезированиепищевода в 16 случаях было выполнено в стационаре, а в 2 - амбулаторно.Клинически значимых интраоперационных осложнений не выявлено. Все больныепосле эндопротезирования пищевода могли употреблять кашицеобразную и жидкуюпищу. В послеоперационном периоде у 2 больных развилась миграция эндопротезавыше или ниже опухоли, а у 3 - обтурация протеза пищей. Все эти осложнениябыли устранены с помощью эндоскопических средств.Таким образом, эндопротезирование пищевода являетсябезопасным и эффективным паллиативным методом лечения больных c неоперабельнымраком пищевода и кардии, позволяющим восстановить у них пероральное питание,не прибегая к хирургическим операциям.ЛитератураTytgat GNJ. Endoscopic therapy of esophagealcancer: possibilities and limitations. Endoscopy 1990; 22: 263-7.Майстренко НА, Андреев АЛ. Эндоскопическаяхирургия рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов. Terra Medica1999; 2: 42-6.кглавной странице | ксодержанию | к предыдущей странице| к следующей странице | ПЮГДЕКШ АЧЦЕКЭМШЕ ГСАМНИ ОПНРЕГ СЯРПНИЯРБН ОКЮБМШИ ОСЯЙ ЩКЕЙРПНЯВЕРВХЙ ЦЮЛЛЮ ГЕПЙЮКН babyliss ЛЮЯЙЮ ЙНЯЛЕРХВЕЯЙХИ icq ЙСОХРЭ КХБМЕЯАНПМШЕ ПЕЬЕРЙЮ ОЮЯЯЮФХПЯЙХИ КХТР ОКЮРЮ БХДЕНГЮУБЮРЮ НАКХЖНБЙЮ bella italia ОПНДЮРЭ ЙЮИР sikkens ЙПЮЯЙЮ АЮУХКЮ ОНКХЩРХКЕМНБШИ ОЕЙЮПМЪ ЙСОХРЭ ЯРХПЮКЭМШИ БЙСЯ ЖБЕР ХГЛЕПХРЕКЭМШИ ЙНЛОКЕЙЯ Й2-79 ТПЮМЖСГЯЙХИ БХМЮ ЙПСРНИ ЙНЛОЮМХЪ ДНЯРЮБЙЮ ЙСКЕПНБ НУНРЮ АЮАНВЙЮ ФЮПНЯРНИЙХИ ЙПЮЯЙЮ ЮБХЮ НРОПЮБЙЮ ЙСОХРЭ k800i РПЕМХПНБЙЮ ОЮЛЪРЭ ЙСОХРЭ nokia 9300i ХГЦНРНБКЕМХЕ ЙПЮЯЙЮ ТЮЙСКЭРЕР ОЯХУНКНЦХЪ ЯБЕРНДХНДМШИ ЩЙПЮМ ЯМНЯ КЧАНИ ЙНМЯРПСЙЖХЪ ЦСО ПХРСЮК ЙНПОНПЮРХБМШИ УПЮМХКХЫЕ ДЮММШИ ЯОХПКХ ЮМРЕММЮ ПЮДХНВЮЯРНРМШИ ЙБМ ЙСОХРЭ МХООЕКЭ ЯКХЛЕМД КХТР protherm ЙЮРЕРЕП ЙСОХРЭ МХООЕКЭ ОЕПЕУ МЮПД ЯЙЮВЮРЭ ХМБЕПРНП БЮПНВМШИ ОНБЕПУМНЯРЭ cata ЯПНЙ ПЕЮКХГЮЖХЪ ПЮЙ ЙСОКЪ ОПНХГБНДЯРБЕММШИ ЙНЛОКЕЙЯ ГЕПЙЮКН babyliss ЙСОХРЭ ЬХПНЙНСЦНКЭМХЙ БХММШИ УНКНДХКЭМХЙ ОНКХБНЛНЕВМЮЪ ЛЮЬХМЮ ОЕФН 307 ЯЕПБХЯ УНКНДХКЭМХЙ ЙНПОНПЮРХБМШИ УПЮМХКХЫЕ ДЮММШИ ЯОХПКХ ЙСПЭЕПЯЙХИ ОНВРЮ БЮГЮ 2113 ЙЮЯЯНБШИ ЛЮЬХМЮ ЮКЭОХМХГЛ ЙСОХРЭ nokia 8910 РНМХПНБЮМХЕ НЙНМ ЦЮГНМНЙНЯХКЙЮ dolmar ЯБЕРКНЦНПЯЙ 8800 white gold БЮРРЛЕРП ЛХЙЮМХРНБШЕ БРСКЙЮ ДПСФЙНБЮ ЙПСФЙЮ ЙСОХРЭ МХООЕКЭ НУНРЮ ЦНЯРХММХЖШ ЯОА ЯОЕЖНАСБЭ ГЮЙЮГ gislaved НРГШБ ПЕТПХФЕПЮРНП ЩРХЙЕРХПНБЫХЙ НАГБНМ ЛХЯРЕП АХМ ГЮЙЮГ НАЕД ЙСОХРЭ k800i ЙСОХРЭ ПЮЯРПСА КЕВЕМХЕ ЫХРНБХДМШИ ФЕКЕГЮ ЯЙПХОР ПЮЯЯШКЙЮ НАЗБКЕМХИ СПНЙ НУНРЮ ТНЯТНПЕЯЖХПСЧЫХИ ЙПЮЯЙЮ ДЕРЯЙХИ КЮЦЕПЭ ОХНМЕП РПНИМХЙ protherm БШЬХРШИ ЦЕПА ЙПЮЯМШИ ОКНЫЮДЭ ЯНАНП ЦЮГНМНЙНЯХКЙЮ dolmar ОЕПЕБНД ХРЮКЭЪМЯЙХИ ОЕДЮЦНЦХЙЮ ОЯХУНКНЦХЪ БШГНБ БПЮВ ДНЯРЮБЙЮ ЮКЙНЦНКЭМШИ СЙБ ПЮДХНЯБЪГЭ ЯКХЛЕМД КХТР ОПНТХКЭ salamander ЙНПОНПЮРХБМШИ НАЯКСФХБЮМХЕ ГЮЙЮГЮРЭ ЛХЙПНЮБРНАСЯ СГХ ЮМХЛЮЖХЪ 3d ЦПЮТХЙ ЮБРНЛЮРХВЕЯЙХИ НОНБЕЫЕМХЕ ЮМРЕММЮ АСЯРЕП КЕВЕМХЕ ЦНКНБНЙПСФЕМХЕ kiev apartments service АКЧДН ТЮПТНП НУНРЮ АШЙНБЮ ЮКЭОХМХГЛ ПЮЯОШКЕМХЕ ЮПНЛЮРХГЮРНП ЯРНОМШИ ОКЮЯРШПЭ 5440.14 (ЙПШЬЙЮ) ЙСКЕП 478 ЛШРЭЕ ОНРНКНЙ ЯЙЮВЮРЭ ДКХММШИ МЮПД БНКНЯНБЯЙХИ ДНКНЛХР ДНЯРЮБЙЮ ЯЮМЙР ЙПНР dr ЯНГДЮМХЕ ЮМХЛЮЖХНММШИ ЙКХО БПЕЛЪ ЮПУЮМЦЕКЭЯЙ ЙНЛОЮМХЪ ДНЛХМХЙЕ ЮМРЕММЮ ЮДЕМНЛЮ БЮГЮ 2113 БЕДПН ЬЮЛОЮМЯЙХИ НФХПЕМХЕ neri karra ЙНФЦЮКЮМРЕПЕЪ ЙСОХРЭ КНЛРЕПЕГЙС ЯСЬХКЭМШИ ЛЮЬХМЮ frigidaire УХЛВХЯРЙЮ ДНЯРЮБЙЮ НГНМЮРНП БНГДСУЮ РЕОКНЦЕМЕПЮРНПШ master ЯРЕЙКЪММШИ ОЕПЕЦНПНДЙЮ sikkens ЙПЮЯЙЮ ЯРЕМД k610 ЙСОХРЭ ЙСОХРЭ k800i ЮПУШГ АЕЦСЫХИ ЯРПНЙЮ РПХ ЖБЕРЮ: ЙПЮЯМШИ ЯРПСЙРСПМШИ ЬРСЙЮРСПЙЮ ДХПХФЮАКЭ РЕЯРНДЕКХРЕКЭ ОКЮЯРХЙНБШИ ОЮЙЕР ДНЯРЮБЙЮ НЙНМ БХМН ГЮЙЮГ ЯДЕКЮРЭ ОЮГК ЙНЛОЮМХЪ ДНЛХМХЙЕ ОПЮЛШЬКЕМШИ ЮКЭОХМХГЛ k610 ЙСОХРЭ ОПНХГБНДЯРБЕММШИ РЮПЮ БШЯНЙНРЕЛОЕПЮРСПМШИ ЩКЕЙРПНХГНКЪЖХЪ МНВМНИ НВЙХ cad ЙСОХРЭ ГЮЙЮГ НАЕД ЖБЕР ЙЮЛСТКХП РПЮБЕПРХМ АЕЯОКЮРМШИ МЮПД ЮМРХЦНКНКЕДМШЕ ПЕЮЦЕМР УНКНДХКЭМХЙ НОРНЛ ОПЮЛШЬКЕМШИ ЮКЭОХМХГЛ ЙСОХРЭ СЦНКЭМХЙ ПЮЙ ОХЫЕБНД